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刘进荣

胎动随心记货 笔 记 干-颐恒医考

货 笔 记 干-颐恒医考

第九篇 运动系统
每年分值:执业25分 助理12分
第一章 运动系统症状与体征
一、关节肿痛的相关疾病鉴别
1.系统性红斑狼疮=关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏
2.类风湿性关节炎=关节肿痛+对称+小关节+RF阳性 。类风湿结节是最常见的关节外表现,贫血和血小板增多在病情活动期
3.风湿性关节炎=关节肿痛+单发+大关节
4.化脓性关节炎=关节肿痛+青少年+高热
5.骨关节炎=关节肿痛+骨擦音/骨擦感+活动后加重,休息后疼痛缓解+ Bouchard结节(布夏尔氏结节)+软骨变性破坏为主,关节间隙狭窄
6.强直性脊柱炎=关节肿痛+竹节样改变,HLA-B27基因 ,Schober试验,“4”字试验阳性 。髂骶关节炎
7.痛风=急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病,疼痛剧烈,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍。高尿酸血症 ,经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶
二、运动系统常见体征(难点/重点)
物理学检查是运动系统最主要和最基本的检查方法
1.压头试验——常见于颈椎病患者神经根型。
2.上肢牵拉试验——用于颈椎病神经根型的检查。
又称Eaton征。臂丛受牵拉、神经根受影响所致。
3.杜加(Dugas)征——又称搭肩试验。表示肩关节脱位。
4.直尺试验——表示肩关节脱位。
5.肘三角:肘关节脱位时,三角点关系改变。
用于肘关节脱位检查,和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别。
6.腕伸肌紧张试验:阳性征见于肱骨外上髁炎。
7.握拳尺偏试验:芬克斯坦(Finkeisten)征。见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
8.Allen试验:阳性表明手掌侧支循环不良,不应选择桡动脉行介入治疗。
9.Froment征:用于尺神经损伤的检查。
10.伸肌腱牵拉试验(Mills征):肱骨外上髁炎(+)
11.骨盆挤压与分离实验:阳性常见于骨盆环的骨折。
12.“4”字试验:又称骶髂关节分离试验。
13.Schober试验阳性:用于强直性脊柱炎的检查。
14.拾物试验:用于检查小儿的脊柱活动,观察脊柱的活动是否正常。
15.髋关节过伸试验:又称腰大肌挛缩试验。腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征。
16.艾利斯(Allis)征又称下肢短缩试验。阳性征表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位。
17.内拉通(Nelaton)线:又称髂坐结节联线。若大粗隆顶部在该线的上方或下方,都表明有病理变化。
18.手外伤尺神经损伤:夹纸试验阳性
19.拾物试验阳性:脊柱结核
20.浮髌试验:阳性征表明关节内有积液。
21.直腿抬高试验:用于坐骨神经的检查。又称Lasegue试验。
第二章 骨折概述
第一节 骨折的临床表现及影像学检查
1.裂缝骨折:多见于肩胛骨、颅骨--属于稳定性骨折
青枝骨折:见于儿童---注意:属于稳定性骨折
2.根据骨折复位固定后的稳定性分类:
①稳定性骨折:不易发生再移位,如青枝、裂缝、嵌插性、横形骨折;②不稳定性骨折:易于发生再移位,如斜形、螺旋形、粉碎性骨折。
3.休克:骨盆、股骨、多发性骨折,出血量>2000ml。
4.骨折的特有体征 畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。
5.头骨骨折、裂缝骨折和嵌插骨折可不出现特有体征。
6.MIR早期诊断意义:骨结核、强直性脊柱炎,股骨头缺血性坏死,急性骨髓炎(找谁去强奸).
第二节 骨折的并发症
早期并发症(口诀:两损(伤)两(综合)征一休克,其他是晚期。)
1.休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤(肝、脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤)、重要周围组织损伤。
2.骨筋膜室综合征:好发部位为前臂掌侧和小腿。治疗:及时切开减压。(1)濒临缺血性肌挛缩—缺血早期;(2)缺血性肌挛缩;(3)坏疽:可导致休克、心律不齐、急性肾衰竭等。
晚期并发症
1.下肢深静脉血栓:多见于骨盆骨折或下肢骨折。
2.缺血性骨坏死:常见于股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死、腕舟骨骨折后近折端缺血性坏死。5.缺血性肌挛缩:畸形是爪形手和爪形足。注意:缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。而骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症。第三节 骨折的急救与治疗
1.三大原则:复位、固定、功能锻炼。
2.复位标准①解剖复位:恢复正常的解剖关系,对位和对线完全良好。②功能复位:未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。
3.每一部位功能复位的要求均不一样:
移位
处理
旋转移位
完全矫正
分离移位
完全矫正
缩短移位
成人下肢骨折不超过lcm;
儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。
成角移位
1.下肢骨折:轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位。
2.上肢骨折:肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好,否则影响前臂旋转功能。
3.长骨干横形骨折:复位如能端端对接,对位应至少达1/3左右,干骺端骨折侧方移位 经复位后,至少应对位达3/4左右
4.开放性骨折的处理(考试重点)最大危险:骨感染。注意:损伤到直肠膀胱也属于开放性骨折。
第四节 骨折愈合
1.血肿炎症机化期:无菌性炎症反应,过程约在骨折后2周完成。
2.原始骨痂形成期:纤维组织逐渐转化为软骨组织,一般需4~8周。
3.骨板形成塑形期:一般需8~12周。完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。速记:伤筋动骨100天。
4.干骺端骨折,因血运丰富,愈合快;胫骨中下1/3骨折,因一侧骨折端血供差,故愈合慢;胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折,因两端血供均差,愈合更慢。股骨颈囊内骨折,血供几乎完全中断,易发生股骨头缺血性坏死。
5.感染:开放性骨折感染可致骨髓炎,软组织坏死和死骨形成,严重影响。
骨折临床愈合标准
1.局部无压痛及纵向叩击痛;
2.局部无异常活动;
3.X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;
4.拆除外固定后,上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟;下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟,且不少于30步;连续观察2周骨折处不变形。
检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予以慎重,不宜解除固定后立即进行。
【注意】8版本科《外科学》已经将第4条删除,但2018版人卫指南又重新提起!
第三章 上肢骨折
1.多发生在锁骨中段。骨折后,出现肿胀、瘀斑,肩关节活动使疼痛加重。 病人常用健侧手托住肘部高明婷 ,头部向患侧偏斜,以减轻胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。
2.肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,位于解剖颈下2~3cm,有臂丛神经、腋血管在内侧经过,骨折可合并神经血管损伤。
3.肱骨科颈1~2cm至肱骨上2cm段内的骨折。肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟,有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂,此处骨折容易发生桡神经损伤。可出现垂腕、各手指掌指关节不能背伸、拇指不能伸直,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
4. 肱骨髁上骨折可分为屈曲型和伸直型。神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经,外侧有桡神经,均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。
5.伸直型肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。通常是近折端向前下移位,远折端向上移位(前下后上)。
6. 肱骨髁上骨折检查:夹纸试验(Froment试验)→尺神经是否损伤。 并发症:可致前臂骨筋膜室综合征,若不及时处理可发生缺血性肌挛缩。神经损伤:袁中迟早闹垂腕。晚期易并发肘内翻畸形。
7.桡骨远端骨折伸直型(Colles骨折)
(1)“银叉”畸形:外伤后,因远折端向背侧移位,侧面看呈“银叉”畸形。(2)“枪刺样” 畸形:因远折端向背侧移位,而近折端向掌侧移位。
8.桡骨远端骨折屈曲型(Smith骨折)
与伸直型骨折移位方向相反,故称反Colles骨折或Smith骨折,可见远折端向掌侧、桡侧移位,而近折端向背侧移位。
9.桡骨远端骨折巴通(Barton)氏骨折(桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,)桡骨远端后缘或前缘(反巴通氏骨折)的关节内骨 折。桡骨断片(与思密斯骨折和柯雷氏骨折相对)分别向腕掌侧或背侧移位。
10.尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏(Monteggia)骨折。
桡骨下1/3骨干骨折合并尺骨小头脱位,称为盖氏(Galeazzi)骨折。
速记口诀:孟上尺,盖下桡。
第四章 下肢骨折
1.股骨头圆韧带内的小凹动脉:供应股骨头凹部的血液循环。
2.股骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。
3.旋股内、外侧动脉的分支:是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉,又分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头2/3~4/5区域的血液循环,是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
4.(1)股骨头下骨折:发生股骨头缺血坏死的机会很大。(2)经股骨颈骨折:发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。(3)股骨颈基底骨折:对骨折部血液供应的干扰较小,容易愈合。
2.按X线表现分类
(1)内收骨折:Pauwels角大于50°,容易再移位,属于不稳定性骨折。(2)外展骨折:Pauwels角小于30°,属于稳定性骨折。若过度牵引、外旋、内收或过早负重等不当处理,也可发生移位,成为不稳定骨折。
速记口诀:“外面的小三想稳定”
5.临床表现:中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走+外旋畸形。
外旋畸形(45°~60°),患肢短缩,Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上。
6.治疗
非手术疗法适应症:无明显移位的外展型或嵌入型等稳定性骨折,年龄过大,全身情况差,或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。可穿防旋鞋,皮牵引,卧床6~8周。
手术治疗:65岁以上股骨头下型骨折。工关节置换术;
7.股骨干骨折上1/3骨折 近折端向前、外及外旋方向移位;远折端向上、内及后方移位。
8.胫骨干横切面呈三棱形,在中、下l/3交界处,变成四边形,在三棱形和四边形交界处是骨折好发部位。
9.胫骨上1/3骨折,可致胫后动脉损伤,可引起骨筋膜室高压。 中、下1/3的骨折易使营养动脉损伤,供应下1/3段胫骨的血循环显著减少,导致骨折愈合较慢、延迟愈合或不愈合。
10.腓总神经绕过腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群,可引起腓总神经损伤。
11.小腿由于骨折后骨髓腔出血,或肌肉损伤出血,或因血管损伤出血,均可引起骨筋膜室综合征。
12.股骨转子间骨折也称股骨粗隆间骨折,最常见于65岁以上的老年人,女性多于男性。常可引起髋内翻畸形。
骨粗隆间骨折与股骨颈骨折鉴别诊断
(1)共同点①老年人;②受伤后转子区间出现疼痛、肿胀,瘀斑,下肢不能活动;③检查压痛,下肢外旋,有轴向叩击痛,下肢缩短。
(2)鉴别点
鉴别 股骨粗隆间骨折 股骨颈骨折
患肢短缩 大于3cm 少于3cm
患肢外旋 90° 45-60°
压痛点 转子间 腹股沟中点
预后 良好 差
第五章 脊柱和骨盆骨折
1.脊柱损伤不稳定。以胸腰段脊柱(T10~L2)骨折最多见。 X线是首选的检查方法;中柱损伤或神经症状者,均需做CT检查; CT不能显示脊髓受损情况,疑脊髓损伤应行MRI检查;
2.骨盆骨折
(1)骨盆分离试验与挤压试验阳性。
(2)肢体长度不对称。
(3)会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征(不会出现反常活动和骨擦音)。
(4)X线可显示骨折类型及骨折块移位情况,骶髂关节情况以CT更为清晰。
3.骨盆骨折并发症
(1)腹膜后血肿,是最危险并发症。
(2)腹腔内脏损伤。穿刺最有价值,B超首选检查。
(3)膀胱或后尿道损伤 (4)直肠损伤:(5)神经损伤:主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍,导致尿失禁。
4.脊髓震荡:最轻微的脊髓损伤。只暂时性功能抑制,在数分钟或数小时内即可完全恢复。
5.马尾神经损伤:第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤,表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。
第六章 关节脱位
1.肩关节脱位前脱位最多见。方肩畸形。Dugas征阳性,搭肩试验。以手法复位为主,一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法(足蹬法)复位。复位成功的标志:Dugas征阳性变为阴性。
2.肘关节脱位后脱位最常见,尺、桡骨向后方脱出(手掌撑地)。肘后空虚感,可摸到凹陷处。肘部三点关系完全破坏,失去正常关系。
3。桡骨头半脱位:环状韧带的上半部卡在关节内,有上肢被牵拉病史。小儿诉肘部疼痛,不肯用该手取物和活动肘部,拒绝别人触摸。检查所见体征很少,无肿胀和畸形,肘关节略屈曲,桡骨头处有压痛。X线检查阴性。手法复位,小儿肯用患侧手取物,标志复位成功。复位后不必固定。
4.髋关节后脱位的典型表现:
(1)有明显外伤史,通常暴力很大。(2)有明显的疼痛,髋关节不能活动。(3)患肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显。(5))治疗:24~48小时为复位黄金时期,常用Allis法复位。
第七章 手外伤及断肢(指)再植
1.治疗原则:包括止血、创口包扎和局部固定。
局部加压包扎是简便而有效的止血方法,禁用腕部压迫或橡皮管捆扎。
2.早期彻底清创:争取在伤后6~8小时内进行,按照从浅层到深层的顺序彻底清除异物,
3.断肢(指)的急救处理:保存断肢(指),近距离可用无菌敷料或清洁布类包扎,远距离用干燥冷藏的方法保存,但与冰块直接接触,以防冻伤,也不能用任何液体浸泡断肢(指)。
第八章 周围神经损伤
1.正中神经损伤
(1)所支配的手部感觉障碍——拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍,手掌桡侧半感觉障碍,特别是示、中指和远节感觉障碍。胎动随心记
2.尺神经损伤
(1)尺神经主干分为浅支和深支,浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指皮肤感觉。尺神经易在腕部和肘部损伤。
(2)腕部损伤表现为所支配的肌肉麻痹所致,从而出现环、小指爪形手畸形,小指内收、外展障碍和Froment征,以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍,特别是小指感觉消失。
(3)如果肘上尺神经损伤损伤,除以上表现外,有环指、小指末节功能障碍。
3.桡神经损伤
桡神经分深支和浅支。肱骨中、下1/3处骨折,所致桡神经损伤最常见。主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍,虎口处麻木。典型的畸形是垂腕。
4.腓总神经易在腘窝部及腓骨小头处损伤,导致小腿前外侧伸肌麻痹,出现足背屈,外翻功能障碍,呈内翻下垂畸形。小腿前外侧和足背前内侧感染障碍——速记:吗啡。(马蹄内翻足)第九章 运动系统慢性疾病
一、肩周炎(粘连性肩关节囊炎):肩关节活动受限,以外展、外旋、后伸受限最明显。需要与颈椎病相鉴别:颈椎病表现神经根损害,往往伴有前臂及手的根性疼痛、麻木,且有神经根定位体征。而肩周炎疼痛仅局限于肩部和上臂。
二、狭窄性腱鞘炎
1.因慢性无菌性炎症改变,有弹响指和扳机指
2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎握拳尺偏腕关节时,桡骨茎突处出现疼痛,称为Finkelstein试验阳性。疼痛在近侧指间关节,中、环指最多,远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节。
3. 治疗:小儿先天性,应手术治疗。
三、肱骨外上髁炎(★助理不考)(网球肘)
伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性:伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛。 治疗:限制腕关节的活动,局部药物注射。
四、成人股骨头缺血性坏死(★助理不考)
5.非手术疗法 适用于0期和1期。
6.手术治疗人工关节置换术:人工股骨头置换术适用于病程较短、股骨头已有塌陷,但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者。全髋关节置换术适用于晚期患者由于髋关节疼痛严重,活动明显受限,股骨头严重塌陷、脱位、继发髋关节骨关节炎者。五、腰椎间盘突出症
发病部位多在L4~L5,L5~S1
1.直腿抬高试验及加强试验阳性。
2.(1)X线:不能直接反映是否存在椎间盘突出。用于鉴别结核、肿瘤等骨病。
(2)X线造影:间接显示有无椎间盘突出及突出程度。
(3)CT和MRI:CT可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对本病有较大诊断价值。MRI了解髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
L4~L5:小腿前外侧及足背内侧,踝及趾背伸无力(5伸内)
L5~S1:小腿后外侧及外踝外侧,趾及足跖屈无力(1曲外)
六、颈椎病
1.临床表现 记忆口诀:根麻脉晕挤棉花。
(1)神经根型 发病率最高,疼痛、麻木、感觉减退、肌力下降和腱反射减 弱。上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性
四肢麻木无力,僵硬,双足踩棉花感,
(2)椎动脉型 眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒、椎动脉突然痉挛、精神症状
第十章 非化脓性关节炎
骨性关节炎(OA)
1.主要病变是关节软骨变性和关节边缘骨赘形成,好发于负重较大膝关节、髋关节、脊柱及远端指间关节、第一腕掌关节等,肥胖和剧烈活动导致关节负重增加。
2.临床表现
(1)疼痛:活动时加剧,休息后好转。(2)晨僵(3)关节肿胀 远端指间关节:Heberden结节(希伯登氏结节).近端指间关节:Bouchard结节(布夏尔氏结节)
3.X线:晚期关节间隙狭窄,关节边缘骨赘形成,关节表面不平整,边缘骨质增生。
4.非药物治疗:避免过度负重活动或损伤——首选。
药物治疗:首选对乙酰氨基酚为药物。 人工关节置换术:主要用于晚期。颐恒老师
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